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海外療養費請求について

外国で病気やけがのため病院にかかり、その費用を支払ったときは、療養費が後日支給されます。

　請求用紙・提出するもの　

  書式等 注意事項
Ａ 診療内容明細書 医療機関が記入
※　２．欄は「社会保険用国際疾病分類表」の分類コードにより 記入します。記入する医療機関にお見せください。
※　領収明細書（Ｂ，Ｃ）１枚毎に１枚必要
Ｂ 領収明細書（医科） 医療機関が記入
※　診療内容・診療費の明細が分かるものであれば現地医療機関の様式でも可。（和訳の添付が必要）
Ｃ 領収明細書（歯科）
Ｄ 療養費請求書（両面印刷） 組合員が記入
※　診療内容明細書（Ａ）１枚毎に１枚必要
Ｅ 調査に関わる同意書 療養を受けた者、親権者等が記入
Ｆ 旅券又は航空券の写し 海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
Ｇ 領収書 医療機関で発行されたものに和訳を添付する

【提出物】
　■　医科（歯科以外）・・・Ａ，Ｂ，Ｄ，Ｅ，Ｆ，Ｇ
　■　歯科・・・Ａ，Ｃ，Ｄ，Ｅ，Ｆ，Ｇ

　請求の流れ　

①　受診した海外の医療機関では、一旦、かかった金額の全額を支払います。
②　その医療機関で、必要な明細書をもらいます。
③　人事労務課給与共済係へ請求します（郵送可）。（上記の請求用紙等を提出）
④　審査後、共済組合から療養費が支給されます。

　注意事項　

・各明細書は各月毎、入院・外来毎につき1枚ずつ証明してもらって下さい。
　　 例：4月に外来患者として通院し、中途で入院、5月半ばに退院
　　　　　　⇒　外来分1枚、入院分2枚が必要となります。

・各明細書の2枚目は日本語訳記入欄になります。それぞれ該当の部分を日本 語訳し、訳者の氏名、住所を記入捺印上提出してください。また、別途参考に書 類を添付した場合でそれが外国語で作成されている場合には、必ず日本語の翻 訳文を添付してください。

・日本国内で保険適用となっていない医療行為は給付の対象になりません。
　　例：単胎自然分娩

・療養費の算定は、日本国内の基準により計算されますので、医療事情の違い から実際には支払った額より少なく支給されることがほとんどです。

・医療機関に費用の支払いをした日の翌日から数えて２年を経過すると請求でき なくなりますのでご注意下さい。

　お問い合わせ先　



　　事務局４Ｆ　人事労務課　給与共済係
　　TEL　048-330-5128　内線（5128）
　　E-MAIL　tufs-kyosai※tufs.ac.jp　（※を@に変更してください）

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