（定期）情報・視聴覚機器予約申込
　　
所属(Affiliation)
	教職員名(Name)：

教務補佐名：
連絡先(Tel /E-mail)：	使用教室
(Classroom　No.)	
※本用紙は、下記申し込み、および、その後の集計作業以外には使用しません。東京外国語大学教育情報化支援室

使用開始日2018年	月　　　　日		曜日		限～　　　　限6限以降A/B選択
前期			毎週・不定期		曜日		限～　　　　限	A/B
後期			毎週・不定期		曜日		限～　　　　限	A/B
A.先生研究室保管後日返却・B非常勤講師控室ロッカーに返却　AB共（責任者名・連絡先必須）　
貸出機器	No.	貸出機器	No.	
AVラック42ｲﾝﾁ（DVD・VHS）		ノートPC（DVDドライブ　有・無）		
AVラック37ｲﾝﾁ（DVD・BD・VHS）		液晶プロジェクタ(OHC機能 有・無)		
AVラック32／26ｲﾝﾁ（DVD・VHS）		延長コード	本	
プロジェクタラック	①	・　②	RGB・HDMIケーブル・ジェンダーチェンジャー		
VHSデッキ(マルチ・NTSC)／DVDデッキ（マルチ・国内向）／ブルーレイ		Mac アダプター		
マイク付きパワードスピーカ		書画カメラ(OHC)		
CDラジカセ/CD-MD-TAPE 一体型/CDMDデッキ		ビデオカメラ（SD・ミニDV・DVD）
※カメラ用のメディア・メモリはご用意ください。		
スピーカ　　（PC・パワード）		三脚		
マイク　　　（有線）		台車（大・小）・台座・高さ調節箱		
ワイヤレスマイク・プロメ用ワイヤレス・ピンマイク		外付けドライブ（CD／DVD ・FD）		
赤外線ﾏｲｸ+ｽﾋﾟｰｶ（AB→③・CD→①）		レーザーポインタ・指示棒		
マイクスタンド		リモコン（LCD・DVD・ビデオ・BD・TV）		
スクリーン・呼び鈴・マグネット		その他		

使用目的　□授業　□研究・教材作成　□集中講義　□講演会･学会・研究会　□会議　その他(　　　)	
受付者名：	2018年　　　月　　　日受付	返却確認者サイン：	
　
印刷用入力済み✔□		貸出カード作成済み✔	□